Als verkeersvlieger én ongevallenonderzoeker in de luchtvaartindustrie kwam Manfred Müller de afgelopen jaren regelmatig in contact met vertegenwoordigers van andere sectoren om ervaringen uit te wisselen over risicomanagement. Hij leerde dat waar voor het uitvoeren van potentieel gevaarlijke taken interactie is vereist tussen mensen en complexe machines, er vrijwel identieke regels gelden. “Dit gaat op voor de cockpit van een vliegtuig, de brug van een onderzeeër, de operatiekamer van een ziekenhuis en voor een chemiefabriek.”

Hij ziet dan ook veel overeenkomsten tussen de luchtvaartsector en de chemische industrie. “Beide sectoren moeten complexe processen organiseren en controleren, waarvoor hoogopgeleide specialisten nodig zijn. Zowel de luchtvaart als de chemie werkt met grote hoeveelheden explosieve en gevaarlijke stoffen. Bovendien draaien beide sectoren vierentwintig uur per dag, vaak onder hoge tijdsdruk. En om het echt uitdagend te maken: passagiers en consumenten verwachten in beide sectoren honderd procent veiligheid, tegen de laagst mogelijke kosten.”

Volgens Müller kunnen andere sectoren veel leren van de manier waarop de luchtvaartindustrie met risicomanagement omgaat. “Passagiers moeten erop kunnen vertrouwen dat vliegtuigmaatschappijen ze veilig vervoeren. Dat vertrouwen is essentieel. Daarom is er een enorme druk op de sector om uit te zoeken wat er precies fout ging bij een ongeluk en hoe vergelijkbare ongevallen in de toekomst zijn te voorkomen. Andere branches kunnen veel leren van de analyses van 500 ongevallen met rompverlies in de luchtvaartsector.”

Wat is de belangrijkste oorzaak van ongevallen in de luchtvaart?

“Zestig procent van de vliegtuigongevallen komt door menselijke fouten, blijkt uit de ongevallenstatistieken. Meer automatisering leek de perfecte oplossing voor dit probleem, maar dat blijkt niet het geval. De menselijke fout werd in veel gevallen vervangen door een softwarefout. Daarom heeft de luchtvaartsector het risicomanagement aangescherpt. Na uitgebreid onderzoek, het zogeheten Human Factor Research Project, werd duidelijk dat een menselijke fout, zonder bijkomende risicofactoren, verantwoordelijk is voor slechts vijf procent van alle veiligheids-gerelateerde ongevallen.”

Wat zijn de belangrijkste risicofactoren?

“Bij een meerderheid van de veiligheidsincidenten is er sprake van een combinatie van risicofactoren. Denk aan een niet-routinematige gebeurtenis die een fout veroorzaakt die de assisterende piloot niet opmerkt of corrigeert. Een belangrijk voorbeeld is het ergste ongeval ooit in de luchtvaarsector: de botsing tussen twee Boeings 747 op de luchthaven in Tenerife in 1977, waarbij 538 mensen om het leven kwamen. De gezagvoerder begon onder tijdsdruk en stress aan de start, zonder dat de luchtverkeersleider daarvoor toestemming had gegeven. De eerste officier had de ramp kunnen voorkomen door gewoon ‘Stop’ te roepen, maar dat deed hij niet. Een recenter voorbeeld is het vliegtuigongeval in oktober 2022 op vliegveld Cebu in de Filipijnen. De eerste officier hield de gezagvoerder niet tegen toen hij, ondanks een zware onweersbui, toch wilde landen. Het vliegtuig schoot van de landingsbaan en raakte zwaar beschadigd.”

Komen dergelijke situaties ook voor in de chemische industrie?

“Uiteraard. Neem bijvoorbeeld de ontploffing met meerdere doden in een grote Duitse chemiefabriek. Een extern onderhoudsploeg, dat niet bekend was met de situatie ter plaatse, moest met een krap tijdschema complexe onderhoudswerkzaamheden uitvoeren. Ze vergaten de druk van een leiding die explosieve stoffen vervoerde te halen voor ze die doorsneden. Een monteur die twijfelde aan de werkstrategie zei echter geen ‘Stop.’”

Wat kan de chemische industrie leren van de luchtvaart om tot een nog hoger veiligheidsniveau te komen?

“Veel managers denken dat ze precies weten wat er fout gaat binnen een chemiefabriek. Uit onderzoek blijkt echter dat medewerkers of contractors minder dan één procent van alle fouten, ongelukken, overtredingen enzovoorts melden. Daarom heeft Lufthansa Flight Operation een niet-bestraffend meldingssysteem ingevoerd. Piloten kunnen alles melden zonder dat ze bang hoeven te zijn voor straf. Net als bij het biechtgeheim in de kerk: een geestelijke draagt zelfs een moordenaar niet over aan de politie als die zijn misdaad opbiecht. Dankzij afspraken met het Openbaar Ministerie kunnen piloten vrijuit spreken zonder sancties. Leren van fouten is essentieel om ongevallen te voorkomen. De chemische industrie zou voor een vergelijkbare aanpak moeten kiezen.”

En probleem volgens Müller is dat de voormalige technische diensten vrijwel overal zijn wegbezuinigd. Externe contractors doen nu vaak het belangrijkste werk in chemiefabrieken. “Ook zij moeten vrijuit kunnen spreken en niet bang zijn dat ze bij de volgende onderhoudsstop niet meer worden gevraagd. Daarnaast is het belangrijk dat alle werknemers, dus ook de contractors, deel uitmaken van de veiligheidscultuur van een chemiebedrijf. Seminars en workshops moeten ervoor zorgen dat iedereen op een vergelijkbare wijze met veiligheid omgaat. De manager die voor het niet-bestraffende systeem verantwoordelijk is moet direct aan de ceo rapporteren. En die moet er weer voor zorgen dat de gemelde tekortkomingen zo snel mogelijk worden opgelost. Het uitbesteden van de complexe werkzaamheden in chemiefabrieken zonder dat contractors een goede opleiding hebben gevolgd zorgt voor een enorme toename van de risico’s. Dat geldt ook voor de luchtvaartindustrie: het ongevallenpercentage ligt bij freelance piloten tien keer hoger dan bij vast personeel.”

De chemiesector maakt veel werk van kwaliteitsmanagement en compliance-monitoring. Zijn dat niet de sleutelelementen voor een hoge veiligheidsstandaard?

“Veel mensen in de branche dachten dat goed gedocumenteerde procedures en werkprocessen in combinatie met regelmatig verplichte audits menselijke fouten zouden uitsluiten. Maar wat blijkt? Audits leggen vooral vast wat het management denkt en doet. Ze geven niet noodzakelijkerwijs weer wat er in het productieproces gebeurt. Bovendien kan het voldoen aan de continu veranderende wet- en regelgeving leiden tot schijnveiligheid. Een triest voorbeeld zijn de twee dodelijke crashes binnen vijf maanden in Indonesië en Ethiopië in 2022 met Boeings 737. Hoewel het ontwerp aan alle regels voldeed, was er bij een van de vliegtuigen een sensor verkeerd ingesteld. Ook zou er te weinig kennis bij de piloten zijn geweest over hoe sommige systemen in het toestel fungeerden. Het voldoen aan wet- en regelgeving ontslaat het management niet van zijn aansprakelijkheid. Veel verplichte regels zijn niet gebaseerd op gevalideerd empirisch onderzoek. Het zijn soms politieke compromissen zonder werkelijke waarde voor veiligheid. Erger nog: ze kunnen de veiligheid in gevaar brengen.”

Wat zou je de chemische industrie willen meegeven?

“Veel van de risicobeperkende strategieën die ik hier kort heb toegelicht zijn niet duur. Ze hebben alleen de aandacht van het management nodig en werken alleen als een chemiebedrijf ze top-down uitvoert. De ceo staat hierbij aan de lat en is verantwoordelijk voor de veiligheid. En besteed het risicobeheer vooral niet uit. Door deze aanpak is het aantal ongevallen in de luchtvaartindustrie enorm verminderd.”

Manfred Müller werkte meer dan veertig jaar als piloot voor Lufthansa German Airlines. Hij volgde een opleiding tot ongevallenonderzoeker aan de Universiteit van Zuid-Californië in Los Angeles, naast zijn pilotenopleiding in Bremen en Phoenix. In 2002 werd hij hoofd vliegveiligheid. Van 2010 tot zijn pensionering in 2020 was hij general manager Flight Safety Research voor de Lufthansa Group. Sinds 1995 heeft Müller zijn werkzaamheden op het gebied van risicobeheer uitgebreid tot andere sectoren, zoals de medische sector, de chemische industrie, de autotechniek en de mijnbouw. Hij geeft seminars en workshops om concepten op het gebied van luchtvaartveiligheid over te brengen aan andere bedrijfstakken. Sinds twee decennia doceert hij aan de Universiteit van Bremen en de Technische Universiteit van München. Vanaf 2014 ondersteunde hij de Europese Commissie bij het organiseren van projecten om de vliegveiligheid binnen de EU te verbeteren. In 2019 kreeg Müller het Bundesverdienstkreuz voor zijn inzet op het gebied van risicobeheer.

PSCongres

Het jaarlijkse Process Safety Congres vindt plaats op 17 mei in Dordrecht en is gericht op de technische veiligheidsspecialisten die vooral van belang zijn voor BRZO-bedrijven. Manfred Müller is een van de sprekers. Het doel van het congres is het versterken van de procesveiligheidscultuur door kennis te delen met mensen uit de sector. Meer informatie vind je hier.