Marit de Vos, gynaecoloog in het Radboudumc, houdt zich al jarenlang bezig met de vraag hoe organisaties veiligheid organiseren. Op dat onderwerp promoveerde zij in 2018 vanuit het Leids Universitair Medisch Centrum. In haar onderzoek en werk staat het Safety-II-denken centraal: een benadering die niet alleen kijkt naar incidenten en fouten, maar juist naar hoe professionals er dagelijks voor zorgen dat processen veilig verlopen.

Waar komt jouw passie voor veiligheid vandaan?

"Dat begon op het moment dat ik besefte dat de veiligheid van patiënten onze core business is. Daarvoor zag ik veiligheid eerlijk gezegd als iets bureaucratisch: iets wat je er aan het einde van de dag nog even bij deed. Dan moest je de complicatieregistratie invullen of een presentatie voorbereiden over een incident. Dat veranderde toen ik in aanraking kwam met het moderne veiligheidsdenken, ook wel bekend als ‘Safety-II’ of ‘New View Safety’. Dat zegt eigenlijk: veiligheid ontstaat niet doordat je organisatie perfect is ingericht en mensen vervolgens alleen maar de regels hoeven te volgen. Veiligheid ontstaat juist doordat professionals voortdurend afwegingen maken in de praktijk. Toen dacht ik: dit is eigenlijk de kern van ons vak en heel leuk. Wij zitten de hele dag te wikken en te wegen wat voor deze patiënt op dit moment de beste keuze is. Juist die afwegingen maken het werk interessant. Vanaf dat moment ben ik veiligheid echt anders gaan bekijken. Niet zozeer ‘fouten maken voorkomen’, maar verdiepen in de complexe puzzel van ‘goede zorg’ verlenen. Dat is zo fascinerend, daar wil ik altijd mee bezig blijven.’"

Veel bedrijven benaderen veiligheid als iets wat je kunt organiseren en vastleggen in procedures. Waarom kijk jij daar anders naar?

"Omdat we vaak doen alsof veiligheid een toestand is die je kunt bereiken. We richten de organisatie goed in, schrijven alle procedures op en als mensen zich daar nou maar aan houden, dan gaat er niks mis. Maar zo werkt het niet. Veiligheid moet je iedere dag opnieuw creëren. Hoe goed je systemen en procedures ook zijn ingericht, uiteindelijk zijn het de mensen op de werkvloer die ervoor zorgen dat het werk veilig verloopt. Zij maken voortdurend afwegingen, anticiperen op onverwachte situaties en passen zich aan de omstandigheden van dat moment aan. Dat zie je in een ziekenhuis, maar net zo goed in de industrie.”

De chemische industrie is sterk gereguleerd. Welke uitdagingen zie je wanneer bedrijven veiligheid vooral via regels proberen te organiseren?

"Regels zijn ontzettend belangrijk. Laat dat duidelijk zijn. In sommige industriële processen kun én moet je veel meer vooraf vastleggen dan in een ziekenhuis. Maar het gevaar ontstaat als we gaan denken dat veiligheid alleen maar uit regels bestaat. Dat is niet realistisch. Zeker niet zodra je werkt in een complexe omgeving waarin mensen, techniek en omstandigheden voortdurend op elkaar inwerken. Je kunt alles nog zo goed organiseren, maar een trein met gevaarlijke goederen rijdt niet in een vacuüm. Er zijn andere treinen, weersomstandigheden, technische storingen en menselijke factoren. Dan kom je terecht in een complex systeem waarin niet alles vooraf te voorspellen is. Juist daarom blijft het belangrijk om te kijken wat mensen nodig hebben om veilig te kunnen handelen wanneer de werkelijkheid afwijkt van het draaiboek. Als we die draaiboeken veranderen of verbeteren, moeten we dus ook oppassen. Systemen waar mensen en techniek nauw samenwerken zitten vol complexe interacties die instabiel en slecht voorspelbaar zijn. Je kunt niet verbetersuggesties uitrollen met een gevoel van: ‘baat het niet, dan schaadt het niet’."

Wat is volgens jou een blinde vlek in de manier waarop veel bedrijven naar veiligheid kijken?

"Dat we vooral kijken naar incidenten. Als we willen leren over veiligheid, onderzoeken we meestal situaties waarin het misging. Dat is eigenlijk denken dat je de sleutel voor een goed huwelijk vindt, door alleen naar gescheiden stellen te kijken. Natuurlijk kun je daar iets van leren. Maar als je alleen kijkt naar wat fout ging, ontdek je niet wat er dagelijks gebeurt om het goed te laten gaan. In ziekenhuizen, maar ook in de chemie, worden er elke dag duizenden handelingen verricht die goed gaan. Daar zit enorm veel kennis in. Alleen zien we dat vaak niet omdat het normaal is geworden."

In de chemie wordt veel geleerd van incidenten, audits en bijna-ongevallen. Is dat onvoldoende?

"Nee, dat blijft belangrijk. Ik pleit er niet voor om incidenten níét meer te onderzoeken. Maar we schieten enorm tekort als we enkel via die route leren. Als je uitsluitend kijkt naar situaties met een slechte afloop, krijg je een eenzijdig beeld van hoe jouw systeem werkt. Je ziet dan vaak dat iemand van een regel is afgeweken en concludeert dat dát de oorzaak moet zijn geweest. Maar wat je niet weet, is hoe vaak er op normale dagen ook wordt afgeweken zonder dat dit tot problemen leidt. Ervaren medewerkers weten vaak heel goed hoe zij met tegenstrijdige belangen moeten omgaan. Soms spreken regels elkaar tegen. Soms vraagt de praktijk om een afwijkende aanpak. Die kennis blijft verborgen als je alleen naar incidenten kijkt."

Welke vraag moet een leidinggevende zichzelf stellen als er iets misgaat?

"De eerste vraag zou niet moeten zijn wie iets fout gedaan heeft. Veel interessanter is: wat was de samenloop van omstandigheden die hieraan voorafging? Waarom was dit voor de betrokkenen op dat moment een logische keuze? En hoe verloopt dit proces normaal gesproken? Ooit hadden we in het ziekenhuis een spoedgeval waarbij enige vertraging ontstond doordat een nieuwe collega – ‘Jan’ – wilde vasthouden aan een standaardregel. Bij zeer hoge spoed werd deze regel echter meestal losgelaten. Het liep goed af, maar na afloop werd gezegd: deze nieuwe collega wist dit blijkbaar niet, maar had het moeten weten. Men moest nog maar eens goed met hem praten. Maar de vraag die niet wordt gesteld is: hoe hebben wij het voor elkaar gekregen om een nieuwe collega zo slecht voor te bereiden dat dit kon gebeuren? Natuurlijk moet je met 'Jan' praten, maar morgen komt er een nieuwe 'Jan'. Dan is het veel interessanter om te onderzoeken hoe het systeem werkt. Hebben we iemand wel goed ingewerkt? Hoe zorgen we ervoor dat andere teamleden kunnen bijsturen? Dat is uiteindelijk de kern van Safety-II. Niet alleen kijken naar de persoon die de laatste schakel vormde in een incident, maar naar het systeem waarin die persoon werkt."

Hoe kunnen bedrijven daar concreet mee aan de slag?

"Begin eens met reflecteren op normale werkdagen. Ik zou operators, monteurs of machinisten regelmatig met elkaar laten bespreken hoe een gewone werkdag verliep. Niet omdat er iets misging, maar juist omdat er ook heel veel is gebeurd op een dag dat alles goed gegaan. Welke uitdagingen kwamen jullie tegen? Welke keuzes hebben jullie gemaakt? Waar moest je op inspelen? Welke ervaring heb je gebruikt? In het ziekenhuis doen wij inmiddels ook besprekingen van situaties met een goede afloop. Dat levert vaak veel interessantere gesprekken op dan mensen verwachten. Je ontdekt hoe collega's denken, welke afwegingen zij maken en welke expertise er op de werkvloer aanwezig is."

Veel chemiebedrijven tonen op grote borden hoeveel dagen ze zonder ongeval hebben gewerkt. Wat vind je daarvan?

"Ik begrijp de gedachte erachter, maar ik vind het ook ingewikkeld. Zo'n bord zegt namelijk lang niet altijd wat mensen denken dat het zegt. Als medewerkers bang zijn dat een melding invloed heeft op dat mooie cijfer, ontstaat er al snel terughoudendheid. In ziekenhuizen zien we hetzelfde. Een afdeling met veel meldingen hoeft helemaal niet onveiliger te zijn. Het kan juist betekenen dat daar een open cultuur bestaat waarin mensen bereid zijn kleine incidenten bespreekbaar te maken. Persoonlijk zou ik liever zien dat organisaties uitdragen dat ze iedere dag actief bezig zijn met veiligheid: zowel de werkvloer die het iedere minuut van de dag moet creëren, als de veiligheidsafdeling die zoekt naar manieren om de werkvloer hierin te ondersteunen. Dat is uiteindelijk veel waardevoller dan een getal op een bord."

Welke veiligheidsindicator zou jij toevoegen?

"Misschien iets als: 'We hebben nul dagen gehad waarop we het niet over veiligheid hebben gehad.' Dat is natuurlijk een beetje provocerend bedoeld, maar het onderstreept wel een belangrijk punt. Veiligheid is niet iets wat je afleest aan één cijfer. Het zit in gesprekken, samenwerking, reflectie en leren."

Een veelgehoorde klacht in de chemische industrie is regeldruk. Herken je dat?

"Zeker. Dat zie ik ook in de zorg. Regels ontstaan meestal met een goede bedoeling. Maar er gaan veel vaker regels bij dan eraf. Op een gegeven moment krijg je een systeem dat zo ingewikkeld wordt dat mensen door de bomen het bos niet meer zien. Dat kan zelfs nieuwe risico's creëren. Niet omdat mensen onzorgvuldig zijn, maar omdat cognitieve belasting een grens heeft. Daarom vind ik het interessant als organisaties niet alleen kijken naar welke regels erbij moeten komen, maar ook welke regels misschien achterhaald zijn, elkaar tegenspreken of in de praktijk niet werkbaar blijken."

Dus de kennis op de werkvloer is cruciaal?

"Absoluut. Mensen die het werk iedere dag uitvoeren, weten vaak precies waar processen wringen en waar kansen liggen om het veiliger te maken. Dat betekent niet dat je regels zomaar moet negeren. Maar als medewerkers consequent aangeven dat iets niet werkbaar is, dan moet je daar nieuwsgierig naar zijn. In plaats van te vragen waarom mensen afwijken van de procedure, kun je beter vragen waarom die afwijking blijkbaar nodig was. Daar zit de waardevolle informatie."

Wat hoop je dat mensen uit de chemische sector meenemen van jouw keynote?

"Dat veiligheid groter is dan regels, audits en incidenten. Die blijven belangrijk, maar ze vormen niet het hele verhaal. Uiteindelijk zijn het mensen die veiligheid creëren. Als je wilt begrijpen waarom een organisatie veilig is, dan moet je kijken naar wat medewerkers iedere dag doen om dat mogelijk te maken. Ik hoop dat er meer nieuwsgierigheid komt naar het werkelijke wonder: namelijk dat het meestal goed gaat. Hoe krijgt men dat toch meestal voor elkaar? Hoe kunnen we dat ondersteunen? Dat is voor mij de kern van Safety-II. Veiligheid is geen afvinklijstje, maar een werkwoord.