De Nederlandse zorgsector is verantwoordelijk voor maar liefst dertien procent van het nationale grondstofverbruik en zes tot acht procent van de totale broeikasgasuitstoot. Zo levert een gemiddelde operatie zeven kilo afval op. Dat bestaat voornamelijk uit eenmalig gebruikt plastic – medical disposables – en ook het ongebruikte materiaal belandt na een operatie veelal in de afvalbak. Hygiënische veiligheid voor alles, maar is al dat materiaal nou echt nodig en kan het niet anders? Met die vragen ging prof. dr. Nicole Bouvy aan de slag.

Wat was de aanleiding voor jou als arts om je te richten op verduurzaming?

“Je kunt als arts hele mooie dingen doen in de operatiekamer, maar de keerzijde van elke operatie is het risico op complicaties. Dat knaagt aan elke chirurg en ik ben onderzoek gaan doen naar hoe je die risico’s op complicaties kunt verminderen. Minimaal invasief opereren is een van de oplossingen, omdat je dan veel kleinere incisies maakt, minder wondproblemen hebt en de patiënt herstelt sneller. Helaas genereren deze ‘kijkoperaties’ wel meer afval. We hebben als arts de eed van Hippocrates afgelegd die onder meer voorschrijft dat wij er alles aan zullen doen om de patiënt geen verdere schade toe te brengen, maar intussen storten we al het afval uit de operatiekamer wel in ‘onze achtertuin’ en komen medicijnresten in ons drinkwater terecht. We ‘maken’ hiermee onze toekomstige patiënten. Dát is de reden waarom ik mij met dit onderwerp ben gaan bezighouden. Ik kom uit de tijd dat 95 procent van de materialen in een operatiekamer herbruikbaar was. Bijna alles is in de afgelopen twintig jaar vervangen door disposables. Dat lijkt veel hygiënischer, maar het is nooit bewezen dat wegwerpartikelen altijd beter zijn dan herbruikbare. Wij droegen vroeger stoffen operatiejassen die gewassen werden, nu worden alleen al in ons ziekenhuis per jaar tweehonderdduizend operatiejassen eenmalig gebruikt en weggegooid. We hebben met de Nederlandse ziekenhuizen een lijst opgesteld van de twintig meest gebruikte wegwerpartikelen en zestig procent van die lijst komt van de operatiekamer.”

Kunnen we nog terug naar herbruikbare materialen in de operatiekamer?

“In het CAREFREE-project (zie kader) hebben we een heel team van filosofen, psychologen, sociologen, medtech industrie en stakeholders van de operatiekamer betrokken bij precies deze vraag. Stakeholders in het ziekenhuis zijn bijvoorbeeld ook de afdelingen Inkoop en Sterilisatie, ziekenhuishygiënisten, chirurgen en het zorgpersoneel dat de attributen aangeeft tijdens een operatie, maar ook de afdeling Logistiek. Er zijn extreem veel partijen betrokken bij dit onderzoek, maar het doel is voor iedereen helder. Ook ziekenhuizen hebben de Green Deal ondertekend. Zo’n handtekening is leuk, maar nu moeten we er ook daadwerkelijk naar gaan handelen. We moeten qua medische hulpmiddelen in 2050 honderd procent circulair zijn.”

Welke issues zijn lastig op te lossen in de zorg als je kijkt vanuit de Green Deal-doelstellingen?

“CO₂-reductie, onderwijs en preventie zijn drie doelen die we wel gaan halen. Er zijn twee specifieke pijlers in de zorg die heel lastig zijn. Dat zijn enerzijds de medicijnresten die in ons drinkwater terechtkomen en anderzijds het circulair maken van medische hulpmiddelen. Neem bijvoorbeeld een blindedarmoperatie. Dan hebben we het over een stukje darm ter grootte van je pink, maar na zo’n operatie ligt er wel minimaal zeven kilo afval op de OK. Afval waar superdure grondstoffen voor nodig zijn. Je hebt geomining en deep sea mining, maar ik roep weleens dat hospital mining heel snel, heel veel grondstoffen kan opleveren en lucratief is.”

Wanneer ben je begonnen met verduurzaming in het ziekenhuis?

“Een jaar of vijf geleden heb ik dit onderwerp opgepakt en sinds een jaar of twee begint het echt te lopen. Ik begon in mijn eentje te schreeuwen, maar inmiddels is ongeveer tachtig procent van de ziekenhuizen aan het kantelen en hebben alle ziekenhuizen zogenaamde Green Teams. Teams met mensen van de operatiekamer, maar bijvoorbeeld ook van de Eerste Hulp en de IC, die drie zijn de grootste vervuilers in een ziekenhuis. Het mooie is ook dat deze beweging bottom-up gaat. Heel vaak beginnen veranderingen in de top van een ziekenhuis, maar deze beweging komt echt van onderaf en dat past in het huidige tijdsbeeld. Ik word ook opgevoed door mijn kinderen. Ze zijn begonnen vegetarisch te eten en doen duurzame studies, zo word je wakker geschud.”

Om te transformeren naar een circulaire economie biedt de R-ladder uitkomst. Op welke trede van deze ladder zet jij in?

“Het begint voor mij met refuse, daarmee maak je de meeste impact. Vanuit die gedachte ben ik eigenlijk ook een tegenstander van recycling. We moeten gewoon minder materialen gebruiken en waar mogelijk hergebruiken (re-use). Met het CAREFREE-programma steken we de hand in eigen boezem als chirurg, want we opereren nog steeds te veel. Alleen al in Nederland zijn er per jaar zesentwintigduizend galblaas- en dertigduizend liesbreukoperaties. We hebben specifiek de galblaasoperatie als voorbeeld gekozen om te onderzoeken of we minder kunnen opereren. Voor de galblaas wordt een kijkoperatie gedaan en een groot deel van de instrumenten daarvoor zijn disposables, met heel veel afval als resultaat. En als je dan nagaat dat ongeveer zesduizend patiënten dezelfde klachten houdt na de operatie, dan moet je je afvragen of opereren altijd zin heeft. We onderzoeken met AI welke patiënten baat hebben bij een operatie en welke mensen beter zonder operatie aan de galblaas kunnen leven.”

Kun je een voorbeeld geven van een duurzame verandering die eenvoudig te realiseren is en veel oplevert?

“De air refreshment cycle bijvoorbeeld, die stond in veel ziekenhuizen 24/7 aan. Dat systeem is er niet alleen voor luchtverversing, maar ook voor verwarming en bevochtiging en kost enorm veel energie. In een etmaal wordt een operatiekamer gemiddeld maar acht uur gebruikt, dus continu draaien is echt niet nodig. We zijn gaan uitzoeken hoe lang het duurt om het systeem op te starten. Als je het op een lagere stand laat draaien, kost het maar acht minuten om weer volledig operationeel te zijn. En wat voor operatie ga je doen? Voor een kijkoperatie moet de lucht schoon zijn, maar dat hoeft niet zo uitgebreid als wanneer je bijvoorbeeld een heupoperatie gaat doen. Onderdeel van onze dagstart is dat we bepalen op welke stand we dit systeem moeten zetten.”

Hoe krijg je ziekenhuisbesturen en -collega’s mee in dit traject?

“Het begint met het aantonen dat duurzaam niet altijd duurder hoeft te zijn. Wij besparen bijvoorbeeld elk jaar tachtigduizend euro door de air refreshment cycle niet 24 uur per dag op de maximale stand te laten draaien. Met dat geld kun je dan weer andere duurzame initiatieven financieren. Bij de transitie van disposable naar herbruikbare medische hulpmiddelen helpt het dat er steeds meer schaarste is aan grondstoffen. Tijdens corona konden sommige plastic instrumenten niet gemaakt of geleverd worden en dat was een goede prikkel om na te denken over andere mogelijkheden. Door mensen van de werkvloer te confronteren met milieuonvriendelijke keuzes, creëer je bewustwording. In het ziekenhuis worden bijvoorbeeld veel onderleggers gebruikt, die bestaan uit drie verschillende niet-recyclebare materialen. Deze zijn gemaakt om twee tot drie liter vocht op te vangen, maar ze werden overal voor gebruikt. Ook voor het bloedprikken waarbij misschien maar een druppeltje bloed opgevangen hoeft te worden. We hebben studenten op de operatiekamer laten turven hoe vaak en waarvoor zo’n onderlegger gebruikt werd. Daar werd in eerste instantie vreemd naar gekeken, maar het zette mensen wel aan het denken. Voor veel handelingen kun je prima een wasbare theedoek gebruiken, al bleek in de praktijk dat dat weer een ander sentiment opleverde. Een theedoek waar eerst bloed op zat, moest na het wassen gebruikt worden voor het afdrogen van iets anders. We hebben dat terug moeten draaien en nu komen er twee kleuren theedoeken. Dat is ook de reden waarom we psychologen en filosofen in het CAREFREE-project hebben zitten, om uit te zoeken wat er in het hoofd van mensen omgaat, zodat we weten aan welke knoppen we moeten draaien om groenere keuzes te kunnen maken.”

Hergebruik en hygiëne, gaan die twee goed samen volgens jou?

“We zijn een beetje doorgeslagen in de regelgeving voor steriliteit. We kennen allemaal het ritueel van een chirurg die voor een operatie met een borstel zijn handen en onderarmen wast. De WHO heeft onderzoek gedaan en daaruit bleek dat er met die borstel juist meer bacteriën vrijkomen. In heel korte tijd zijn op 95 procent van de operatiekamers nu geen borstels meer te vinden (refuse). Zonder gemor. Als je kijkt naar andere landen zijn de aantallen complicaties niet groter dan bij ons maar de carbon footprint van deze operaties wel lager. Bij bijvoorbeeld een laparoscopische galblaasoperatie in Bosnië is er maar tweehonderd gram afval na afloop, terwijl er niet meer infecties zijn dan hier. We zijn door de industrie verleid om disposables te gebruiken en weggooien werd makkelijker dan wassen. Ik snap het verdienmodel achter deze wegwerpartikelen, maar de industrie zou een voorbeeld kunnen nemen aan Philips. Dat bedrijf ging licht in plaats van gloeilampen verkopen toen de ledlamp op de markt kwam die veel langer meeging dan de gewone gloeilamp. Kijkend naar de R-ladder kan de industrie haar eigen materialen weer terugnemen en reviseren zodat ze opnieuw gebruikt kunnen worden (refurbish).”

En wat is de rol van de patiënt hierin?

“Eerst was het ‘de dokter bepaalt wat goed voor jou is’. Dat veranderde in shared decision making, waarbij arts en patiënt samen keken wat de beste oplossing is. En nu, anno 2024, is daar een derde partij bij aangeschoven: het milieu. Het is goed dat arts en patiënt daar allebei oog voor hebben.”

CAREFREE: Creating A healthieR Enviroment for FutuRE patiEnts

Het project CAREFREE van prof. dr. Nicole Bouvy heeft in augustus vorig jaar financiering gekregen vanuit de KIC-call ‘Samenwerking in missie gedreven innovatie’. Het KIC-onderzoeksprogramma functioneert als ontwikkelplek voor consortia van kennisinstellingen en bedrijven die een gedeelde kennis- en/of ontwikkelvraag gezamenlijk willen omzetten in een onderzoeksvoorstel. Het doel is om impact te realiseren voor economie, mens en samenleving door publiek-private samenwerking in consortia. Om de operatiekamer groener te maken onderzoekt CAREFREE wat de grootste vervuilers zijn en wat er nodig is om groenere keuzes te maken.

Prof. dr. Nicole Bouvy werkt als chirurg in het Maastricht UMC+. Ze behaalde in 1993 cum laude haar artsexamen aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam. In 1997 promoveerde ze cum laude op haar proefschrift ‘De metabole en oncologische consequenties van laparoscopische chirurgie’. Ze stond aan de wieg van zowel de introductie van laparoscopische als de robotchirurgie in Nederland. Als arts vindt ze het belangrijk dat patiënten beter gaan begrijpen dat een operatie ook complicaties kan opleveren. Preventie is het hoogste goed onder andere door het verbeteren van het sociaaleconomische milieu, de omgeving en de leefstijl van mensen. Ze geeft regelmatig lezingen in binnen- en buitenland en heeft meer dan driehonderd wetenschappelijke publicaties over deze onderwerpen geschreven.