Hoe kom je als management werkelijk in contact met medewerkers in de gevarenzone, zoals operators, laboranten, monteurs en contractors? En hoe zorg je voor een cultuur waarin deze mensen, die de laatste barrière om een incident te voorkomen moeten bewaken, niet bang of anderszins belemmerd zijn om ongewone of onveilige situaties te melden? Met andere woorden: hoe creëer je een just culture? Dat was de focus in de pilot Just Culture 3 waarover afgelopen januari het rapport 'De lessen van vier bedrijven in de (petro)chemie - Just Culture in de praktijk' verscheen.

De pilot maakt deel uit van het programma Duurzame Veiligheid 2030, waarin industrie, wetenschap en overheid samenwerken voor om een structureel hoger veiligheidsniveau in de (petro)chemische. Tijdens de pilot, van december 2019 tot oktober 2020, gingen vier bedrijven – Vopak, Air Liquide, Sachem en Aspen Oss – in opdracht van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat met het onderwerp aan de slag.

"De fout alleen bij de operators zoeken hadden wij al langer achter ons gelaten"

Openbaar Bestuur

De bedrijven werden begeleid door vier coaches van het Resilience Academy-team, die een ruime ervaring hebben in bedrijven die onder het Besluit Risico’s Zware Ongevallen (BRZO) vallen. Een van hen, Annemiek Boelens van Opteamise, begeleidt al meer dan twintig jaar bedrijven met een hoog risico op arbo- en procesongevallen bij het verhogen van hun veiligheidsprestaties. “Met de andere coaches, Anne van Galen, Johan van der Vorm en Niek Steijger, bedachten we een stappenplan om de vier chemiebedrijven te ondersteunen”,  vertelt ze. “De manier waarop de luchtvaartindustrie erin geslaagd is om een just culture te realiseren namen we als uitgangspunt.” In de luchtvaartindustrie is het al jaren gebruikelijk dat medewerkers onbevreesd fouten kunnen delen. Dankzij afspraken tussen het Openbaar Ministerie en de Inspectie Leefomgeving en Transport kunnen zij vrijuit spreken zonder dat er meteen sancties uit voortvloeien. Tijdens de pilot werkten de chemiebedrijven en de coaches met de zogeheten Degas-cirkel. Het denkkader werd eerder voor de luchtvaartindustrie ontwikkeld en beschrijft de bouwstenen voor een just culture: Verhalen vertellen, Diepte-analyse, Regels zijn gereedschap, Deel van het geheel en Veerkracht. 

Oprechte interesse

Welke voorwaarden zijn nodig voor een just cultuur? Boelens: “Het vraagt om leidinggevenden die een omgeving scheppen waarin medewerkers zich vrij en veilig voelen om hun verhaal over ongewone of onveilige situaties te vertellen: wat is er gebeurd?, wat heeft iemand gedreven om van een procedure af te wijken? Dat vereist oprechte interesse, openheid en betrokkenheid van leidinggevenden. Ook is belangrijk dat het management niet te snel een mening vormt of met de beschuldigende vinger wijst als er iets mis is gegaan.” Daarnaast is het essentieel dat leidinggevenden eerlijk en open communiceren over de afwegingen die zij maken over keuzes om risico’s aanvaardbaar te beheersen. Uiteindelijk moeten bedrijven altijd het veiligheidsniveau afwegen tegen andere bedrijfsbelangen, zoals productiviteit, betrouwbaarheid, leverzekerheid, kwaliteit en kosten.

De coaches gebruikten een vragenlijst, de Quick Scan, om met de medewerkers in gesprek te gaan over de bouwstenen achter een just culture. Hierdoor ontstaat inzicht wat een just culture inhoudt, waar het bedrijf staat en welke bouwstenen het verder kan ontwikkelen. Vervolgens maakten de chemiebedrijven een plan van aanpak. Een belangrijk onderdeel is de diepteanalyse. Daarbij kijkt het management eerst waarom medewerkers van bepaalde regels zijn afgeweken. Wellicht is het een gebrek aan training, of zijn de – theoretische – procedures niet goed afgestemd op de werkelijkheid op de werkvloer, of zijn in het basisontwerp van een installatie fouten gemaakt. Dit onderzoek vraagt om oprechte interesse in wat er nu werkelijk speelt binnen een bedrijf, waarvoor leidinggevenden tijd vrij moeten maken. Boelens: “Ga de werkvloer op, ga met medewerkers in gesprek en toon oprechte aandacht. En plan je observatierondes niet in december in om aan je KPI’s te voldoen. Dat is geen betrokkenheid.”

"Wij gaan nu veel meer uit van het vakmanschap van onze medewerkers"

Workshops

De chemiebedrijven kwamen drie keer bij elkaar om ervaringen te delen, kennis uit te wisselen en dilemma’s te bespreken (door corona de laatste keren via Teams). “De kracht van het traject is dat de bedrijven met elkaar zijn verbonden om elkaars problemen te herkennen en naar oplossingen te zoeken”, aldus Boelens. “Met als doel een veerkrachtige organisatie te ontwikkelen waarbij iedereen risico’s blijft herkennen en kunde ontwikkelt om ze effectief te beheersen. De start van een just culture is gemaakt, maar het traject is zeker nog niet afgerond.”
Tijdens de slotbijeenkomst bleek dat de bedrijven graag verder willen leren. Daarom geven de betrokken partijen het stokje graag over aan Safety Delta Nederland, de regionale veiligheidsnetwerken en brancheorganisaties, zoals de VNCI. “Zij kunnen een belangrijke rol spelen in het verspreiden van het gedachtegoed en het bij elkaar brengen van de bedrijven, overheden en kennisinstellingen om verder te ontwikkelen”, besluit Boelens.

Air Liquide | Veel meer de diepte in

“Bij de analyse van (bijna) incidenten of gesprekken over veiligheid tussen management en operators gaan wij veel meer de diepte in dan voorheen”, zegt Philippe Engels, site manager Rozenburg bij Air Liquide. “Zo proberen we de échte oorzaken te achterhalen waarom iets fout is gelopen.” Tijdens de pilot bleek dat sommige mensen toch bang waren om hun verhaal te doen uit angst voor sancties. Ook bleek dat sommige theoretische procedures niet goed waren afgestemd op de dagelijkse praktijk op de werkvloer. “Wij gaan voortaan een-op-een het gesprek aan op de plaats van het incident. Verder analyseren wij waarom operators sommige procedures niet volgen. De fout alleen bij de operators zoeken hadden wij al langer achter ons gelaten. Wij willen vooral van incidenten leren om ze in de toekomst te voorkomen.”

Aspen | Nieuw beleid krijgt nu vorm

“Sinds 2013 zijn wij bezig om te groeien naar een proactieve veiligheidscultuur waarin de medewerkers in de frontlinie de ruimte krijgen om fouten te maken zonder ze meteen te straffen. Soms werd er gesproken over een afrekencultuur. Dit willen we achter ons te laten”, zegt Marco van der Linden, safety manager bij Aspen in Oss. “Dat lukte niet met ons toenmalige sanctiebeleid. Sterker nog: medewerkers kenden de sancties wel, maar hadden weinig zicht op de afwegingen en het onderliggende beleid.” Daarom paste Aspen het sanctiebeleid in 2019 aan. Er is nu een duidelijk onderscheid tussen bonafide en malafide overtredingen. Ook de naam is veranderd in ‘maatregelenbeleid’. “Het nieuwe beleid krijgt nu vorm. De komende maanden krijgen onze leidinggevenden trainingen”.

Daarnaast hield Aspen de procedures nog eens goed tegen het licht. “Na een incident komen wij vaak met weer nieuwe procedures en regels, de risico-regelreflex. Het is onmogelijk om alles in procedures vast te leggen. Wij gaan nu veel meer uit van het vakmanschap van onze medewerkers en vertrouwen hier ook op.” Tegelijkertijd blijven er operators voorzichtig, bang dat het management ze op fouten beoordeelt. Het blijft aandacht vragen om ze werkelijk hun verhaal te laten doen. “Daarom gaan we met ze in gesprek op hun werkplek. Dat werkt beter dan voor acht mensen in een vergaderzaal spreken.”

Sachem | Eerst goed managementteam smeden

Sachem in Zaltbommel heeft een nieuwe site leader en ook vers bloed in het Maintenance & Engineering- en HSE-team. “Ik ben hier afgelopen augustus begonnen, mijn collega en hoofd M&E Marco van Beijnhem een maand later”, zegt plant director Stefan Arts. Door de wisselingen in de wacht de afgelopen jaren focuste Sachem eerst op het smeden van een goed managementteam. Ook moesten de nieuwe mensen eerst de Sachem-cultuur leren kennen. “Maar ondertussen zijn wij volop bezig om het gedachtegoed over just culture binnen het bedrijf uit te dragen”, licht Arts toe. “Ook hielden we hier rekening mee bij incidenten die in 2020 plaatsvonden. Door op de plaats van het incident met de betrokken persoon in gesprek te gaan om de dieperliggende oorzaak vast te stellen. Dat kan door een veilige omgeving te scheppen waar iemand vrijuit zijn of haar verhaal kan doen, zonder dat er een straf volgt. En door open vragen te stellen en door te vragen. De afrekencultuur lieten wij al eerder achter ons.”

Download het rapport